EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE (XXX).
Autos nº: (xxx)
AUTOR, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO (XXX) que move em face de RÉU, vem à presença de Vossa Excelência, tendo o Sr. (xxx), escrevente judicial, atrasado a prática do ato (xxx), em (xxx) dias, causando grande prejuízo às partes, com fulcro no Art. 194 do Código de Processo Civil, requerer a instauração de procedimento administrativo contra o citado serventuário.
Termos que,
Pede Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).