DELEGACIA REGIONAL DE POLÍCIA DO ESTADO DE (XXX)
Inquérito nº: (xxx)
REQUERENTE, já devidamente qualificado, nos autos do INQUÉRITO POLICIAL em epígrafe, por seu procurador infra-assinado, vem à presença de V. Sra., em atenção ao que determina o art. 331 do CPP, requerer a juntada do comprovante de recolhimento de fiança, sob o valor de R$ (xxx) (Valor expresso), na forma e para os devidos fins de direito.
Nesses Termos,
Pede e Espera Deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).