EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE (XXX)
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, já devidamente qualificado, nos autos da AÇÃO (XXX) em epígrafe, que move em face de REQUERIDO, por seu procurador infra-assinado, vem à presença de V. Exa., em atendimento ao r. despacho de fls., requerer a juntada do comprovante de recolhimento de verba para cumprimento do competente mandado de citação, recibo em anexo (doc. 1), conforme determina o art. 19 do CPC, uma vez que o REQUERENTE não é beneficiário da assistência judiciária gratuita, na forma e para os devidos fins de direito.
Termos que,
Pede deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).