Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da (xxxª) Vara Cível da Comarca de (xxx)
Autos nº: (xxx)
NOME DO REQUERENTE, já devidamente qualificado, nos autos da AÇÃO (xxx) em epígrafe, que move em face de NOME DO REQUERIDO, por seu procurador infra-assinado, vem a presença de V. Exa., requerer a juntada da cópia de petição de agravo de instrumento, do comprovante de sua interposição e da relação dos documentos que instruíram o recurso contra decisão do M.M. juiz constante às fls. (xxx).
Termos que,
Pede deferimento.
(local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).