EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE (XXX)
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, já devidamente qualificado, nos autos da AÇÃO PENAL em epígrafe, por seu procurador infra-assinado, vem à presença de V. Exa., em atendimento ao r. despacho de fls. (xxx), requerer a juntada do recibo da carta de guia da expedida pelo Diretor (xxx) do estabelecimento (xxx) em que o REQUERENTE cumprirá pena, recibo em anexo (doc. 1), nos termos do art. 678 do CPP, na forma e para os devidos fins de direito.
Termos que,
Pede deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).