Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da ____ª Vara Cível da Comarca de (xxx)
Autos nº:
NOME DO REQUERENTE (ou Autor, Demandante, Suplicante), já devidamente qualificado nos autos em epígrafe, nos autos da AÇÃO DE (XXX), por seu advogado ao final assinado, que move em face de NOME DO REQUERIDO (ou Réu, Demandado, Suplicado), vem a presença de V. Exa. requerer a juntada do substabelecimento com reserva de poderes, em anexo.
Por oportuno, requer seja o nome deste substabelecido anotado na capa dos presentes autos, na forma e para os devidos fins legais.
Termos que,
Pede deferimento,
(local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).