Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da (xxxª) Vara Cível da Comarca de (xxx)
Autos Nº: (xxx)
NOME DO EXECUTADO (ou Réu, Requerido, Demandado, Suplicado), por seu procurador, nos autos da AÇÃO DE EXECUÇÃO, que lhe move NOME DO EXEQUENTE (ou Autor, Requerente, Demandante, Suplicante), vem à presença de V. Exa., nos termos do art. 710, do Código de Processo Civil, requerer o levantamento do saldo remanescente da execução, na importância de R$ (xxx) (valor expresso), visto que o montante do crédito ajuizado já foi levantado pelo Exequente, expedindo-se, nesse sentido, o competente mandado.
Termos que
Pede deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).