EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA VARA DE EXECUÇÕES PENAIS DA COMARCA DE (___)
Autos nº: (___)
REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO PENAL que lhe move o Ministério Público, pela prática de crime previsto no Art. (___) do Código Penal, tendo sido julgado e condenado, iniciado o cumprimento da pena no dia (___), vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 83 do Código Penal e no Art. 131 da Lei das Execuções Penais, requerer a concessão de livramento condicional, por já ter cumprido mais de (___) da pena, ter apresentado bom comportamento carcerário, com bom desempenho nos trabalhos que lhe foram atribuídos, possuindo meios de prover à sua própria subsistência mediante trabalho honesto.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).