EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE (XXX).
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrito no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), por seu procurador infra-assinado, mandato anexo (doc. 1), nos autos da AÇÃO (XXX) que o AUTOR move contra o RÉU, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 419, do Código de Processo Civil, requerer o arbitramento e o ressarcimento das despesas com o deslocamento para comparecer à audiência realizada no dia (xxx), quando o REQUERENTE atuou como testemunha do AUTOR.
Termos que,
Pede Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).