EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE (___)
Autos nº:
REQUERENTE, já devidamente qualificado nos autos em epígrafe, nos autos da AÇÃO (___) que move em face de REQUERIDO, por seu advogado in fine assinado, vem à presença de V. Exa., em atendimento ao disposto no Art. 399, I, do Código de Processo Civil, requerer seja requisitada à (__) (Repartição pública competente) a certidão (__) (Especificar a certidão), necessária à prova do alegado na petição inicial.
Termos que,
pede deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado)