Excelentíssimo(a) Senhor(a) Doutor(a) Juiz(a) de Direito da (xxxª) Vara Criminal da Comarca de (xxx)
Autos nº: (xxx)
NOME DO ACUSADO, já qualificado, nos autos da Ação Penal em epígrafe que lhe move a Justiça Pública, com incurso nas penas do artigo (xxx) do Código Penal, por seu procurador infra assinado, vem à presença de V. Exa., diante da grave inconveniência da publicidade da audiência e com fundamento no artigo 792, §1º, do Código de Processo Penal, requerer seja determinada a realização do ato judicial em segredo de justiça.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).