EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA …ª VARA ________ DA COMARCA DE ……………………
__________, brasileiro, solteiro, marceneiro, CPF nº ___-___-___-__, RG nº __________/SSP, nascido em __/__/__, filiação _________ e _________, residente na Rua __________, nº ___, Bairro __________, nesta cidade, vem, por meio de seu advogado, perante Vossa Excelência, com fulcro no art. 462 do CPC/2015, tendo em vista que foi arrolada como testemunha no processo em epígrafe, requerer a intimação das partes para que no prazo de 3 (três) dias efetuem o pagamento da quantia de R$ _____,__ (__________ reais), referentes a despesas que efetuou para comparecimento à audiência. (docs. Anexos)
Nestes termos,
Pede deferimento.
[Local] [data]
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[Nome Advogado] – [OAB] [UF].