EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE (XXX).
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO (XXX) que move em face de REQUERIDO, vem à presença de Vossa Excelência, informar que se conforma com a decisão proferida, renunciando, portanto, ao recurso e ao prazo para interposição.
Termos que,
Pede Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).