EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ____ª VARA DO TRABALHO DA CIDADE DE (XXX)
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da ação trabalhista em epígrafe que lhe move o REQUERIDO, vem à presença de Vossa Excelência, informar que se conforma com a decisão, renunciando assim ao recurso e ao prazo para sua interposição.
Nesses Termos,
Pede e Espera Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).