EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) DESEMBARGADOR(A) DO ___________ PRESIDENTE DO EGRÉRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE ……………
__________, brasileiro, solteiro, marceneiro, CPF nº ___-___-___-__, RG nº __________, nascido em __/__/__, filiação ________ e ________, residente na Rua __________, nº ___, Bairro __________, nesta cidade, vem, por meio de seu advogado, que receberá as intimações e notificações na Rua _________, nº ___, Bairro ________, nesta cidade (doc. 1), perante Vossa Excelência, com fulcro no art. 235 do CPC/2015, oferecer representação contra o MM. Juiz de Direito da __ª Vara Cível da Comarca de __________, tendo em vista que o Magistrado vem excedendo aos prazos previstos em lei, prejudicando a celeridade dos atos processuais, os quais são:
(expor quais prazos foram excedidos pelo Magistrado)
Requer-se por fim, a instauração do procedimento para apuração da responsabilidade do juiz.
Nestes termos,
Pede deferimento.
[Local] [data]
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[Nome Advogado] – [OAB] [UF].