EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE (__).
NOME DO REQUERENTE (ou Autor, Demandante, Suplicante), já devidamente qualificado na exordial dos autos da AÇÃO (__), por este proposta em face de NOME DO REQUERIDO (ou Réu, Demandado, Suplicado), também com qualificação já consignada nos autos, por ter constituído outro procurador que passa a atuar nesta causa em seu patrocínio, vem, com o devido respeito, requerer a Vossa Excelência que cientifique o advogado substituído, NOME DO ADVOGADO DESTITUÍDO, intimando-o sobre a referida destituição.
Termos que
Pede deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).