Plano de Saúde é obrigado a autorizar cirurgia para tratar obesidade mórbida

A Sul América Aetna Seguro Saúde S/A foi condenada a internar uma paciente que precisava ser operada e tratada de obesidade mórbida. A decisão é da juíza da 6ª Vara Cível de Brasília e cabe recurso.

A autora afirmou que é beneficiária do plano de saúde desde novembro de 2009. Ela explicou que sofre de obesidade mórbida de grau três e que a doença se agravou, mesmo após ter se submetido a vários tratamentos. A paciente alegou estar com lesões nos joelhos e pés, falta de ar quando faz esforço, dor na lombar, ansiedade e resistência à insulina.

Ela afirmou preencher todos os critérios de indicação cirúrgica bariátrica, já que seu índice de massa corporal é maior que 41,9 kg/m². Segundo a autora, todos os médicos que a acompanharam durante seu longo tratamento indicaram a cirurgia. A seguradora, no entanto, recusou-se a autorizar o procedimento, sob o argumento de que a autora não comprovou o atendimento a diretrizes da Agência Nacional de Saúde (ANS).

O pedido de julgamento antecipado foi deferido e a ré foi condenada a autorizar a internação e operação da autora. Em contestação, a seguradora alegou que a paciente não se encaixa nas diretrizes de cobertura estabelecidas pela ANS. A ré acrescentou ainda que a cirurgia não é indicada em razão da não estabilidade de peso. Pediu a revogação da tutela antecipada e que o pedido da autora fosse julgado improcedente, com a devolução dos valores gastos na cirurgia.

Na sentença, a juíza não acolheu o argumento da ré de que a autora não atende às exigências da ANS, já que desconsiderou o fato de a autora possuir obesidade desde a infância. Além disso, a magistrada afirmou que não cabe ao plano de saúde julgar qual o melhor tratamento para a paciente, pois isso é da responsabilidade do médico. “À operadora incumbe, tão-somente, avaliar aspectos formais a fim de evitar a ocorrência de supostas fraudes, e não adentrar no mérito do tratamento médico recomendado”, explicou.

A juíza julgou procedente o pedido da autora, reconhecendo a obrigação da ré de ter autorizado a internação e a realização da cirurgia. A seguradora também foi condenada a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, fixados em R$ 3 mil.