Plano de saúde deverá fornecer bomba de insulina a triatleta com diabetes

Juíza substituta do 4º Juizado Especial Cível de Brasília condenou a Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde a fornecer bomba de insulina com monitorização ao autor, usuário do plano de saúde da instituição. A requerida também deverá fornecer os insumos de manutenção do dispositivo e pagar indenização por danos morais ao requerente.
O autor afirmou nos autos que é portador de diabetes mellitus tipo 1 e atleta de atividades físicas intensas (triatlo/ ironman) e, por esses motivos, solicitou junto à ré o fornecimento da bomba eletrônica de insulina juntamente com os insumos de manutenção e uso contínuo – o que manteria o controle hiperglicêmico em seu organismo. Contudo, teve seu pedido médico negado pelo plano de saúde, sob a alegação de que o procedimento não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Ao analisar o caso, a magistrada verificou que os pedidos do autor deveriam ser acolhidos, “pois as operadoras de planos de saúde não podem invocar o argumento da intangibilidade do contrato, para se eximirem da cobertura de exame e procedimentos curativos considerados necessários ao diagnóstico preciso e ao tratamento eficaz da doença”.
A juíza asseverou, ainda, que “cabe ao médico proferir o diagnóstico acerca do quadro clínico do paciente, determinando o que é efetivamente necessário ao tipo de doença que o paciente tem, considerando o seu estilo de vida, eis que consiste sua obrigação agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional na busca da saúde do ser humano, não sendo esta uma incumbência transferível ao Plano de Saúde”. A magistrada registrou que cabe às as operadoras, tão-somente, avaliar aspectos formais a fim de evitar a ocorrência de supostas fraudes e não adentrar no mérito do procedimento médico recomendado.
Por fim, a juíza ressaltou o direito fundamental à saúde, garantido pela Constituição Federal, e concluiu que “a ausência do tratamento em tela no rol de procedimentos da ANS, é de menor importância, e, por conseguinte, não pode ser considerado como argumento plausível para a negativa de autorização pela operadora do plano de saúde”. Assim, o plano de saúde foi condenado a cobrir o fornecimento da bomba de insulina com monitorização, bem como dos insumos de manutenção, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 até o limite de R$ 30 mil. Em relação aos danos morais, a magistrada entendeu que a atitude da ré, de negar ao autor o procedimento necessário para o controle de sua doença, provocou um desgaste que extrapolou os meros dissabores do cotidiano. O valor da indenização foi fixado em R$ 4 mil.
Cabe recurso da sentença.
Processo nº (PJe) 0704712-11.2019.8.07.0016
Fonte: TJ/DFT