Plano de saúde não pode limitar sessões de tratamento, decide TJ/MT

A cláusula limitativa das sessões de tratamentos médicos imprescindíveis à saúde do paciente é abusiva, pois, restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. Com esse entendimento, a Primeira Câmara de Direito Privado negou recurso interposto por uma cooperativa médica na tentativa de se eximir da obrigação de ofertar tratamento fisioterápico a uma criança portadora de paralisia cerebral.
Conforme se extrai dos autos do processo, além da paralisia, a paciente possui atraso nos marcos do neurodesenvolvimento e epilepsia, sendo prescrito pelo médico que a acompanha tratamento com terapia psicomotora Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional, fonoaudiologia e equoterapia. Após solicitar a autorização para iniciar o tratamento, a agravante se recusou a fornecê-lo, argumentando que o procedimento não possui cobertura contratual.
Ao recorrer ao Poder Judiciário no município de Sinop (500 km ao norte de Cuiabá), a família obteve decisão favorável que determinou a oferta do serviço de saúde de modo contínuo, sem limites de sessões.
Inconformada com a decisão, a cooperativa interpôs recurso no TJMT alegando que a limitação da quantidade de sessões está de acordo com o contrato celebrado pelas partes e, além disso, não dispõe de cobertura de equoterapia, procedimento este que, aliás, sequer é previsto pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
“A questão da abusividade da cláusula limitadora da quantidade de sessões de tratamento indicado por médico assistente não é nova e já foi reiteradamente decidida por esta Corte, que reconheceu a abusividade dessa modalidade de estipulação contratual. (…) Quanto à equoterapia e a alegada ausência de cobertura contratual, anoto que a jurisprudência do eg. STJ é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista”, considerou o desembargador João Ferreira Filho, relator do processo.
O magistrado citou extensa jurisprudência do TJMT e do STJ nesse mesmo sentido, de forma que a câmara julgadora desproveu o recurso por unanimidade.
Veja o acórdão.
Processo:  AI . nº 1009699-88.2018.8.11.0000
Fonte: TJ/MT