As operadoras de planos de saúde não têm obrigação de arcar com exames realizados fora do Brasil, pois o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (que estabelece as exigências mínimas e as hipóteses obrigatórias de cobertura) afirma que os procedimentos do plano-referência devam ser feitos no país.
Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento a um recurso da Unimed de Dourados (MS) para julgar improcedente o pedido de restituição dos valores gastos com exame realizado no exterior, bem como excluir a indenização de R$ 6 mil por danos morais.
Segundo a relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde elenca os procedimentos mínimos obrigatórios, incluindo, por exemplo, serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, a serem realizados exclusivamente no Brasil.
A ministra afirmou que, além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos planos, exigindo que nos contratos conste a indicação clara da área geográfica de abrangência (artigo 16, inciso X).
Nancy Andrighi destacou que o plano de saúde do qual a recorrida é beneficiária estabelece expressamente a exclusão de tratamentos realizados fora do território nacional. Para a ministra, não há abuso na decisão de negar o pedido para a realização de exame no exterior.
“Vale dizer que a procura da elucidação diagnóstica da doença pode ocorrer pelos meios disponibilizados em território nacional, não se considerando abusiva a conduta que limita o âmbito geográfico da cobertura assistencial, conforme dispositivo contratual celebrado para a prestação dos serviços de atenção à saúde”, afirmou.
Reembolso
O exame Oncotype DX foi prescrito para definir a necessidade de tratamento quimioterápico. Com a negativa da Unimed Dourados, a beneficiária do plano de saúde pagou o exame e ingressou com ação para o reembolso dos valores.
Em primeira e segunda instância, o pedido de reembolso de R$ 14.300 foi considerado procedente. O juízo estipulou ainda um valor de R$ 6 mil a título de danos morais pela negativa da cobertura.
“O exame Oncotype DX prescrito pela médica assistente é realizado apenas no exterior. Assim, não há falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98 (artigo 10) e no contrato celebrado com a beneficiária”, concluiu a relatora.
Veja o acórdão.
Processo: REsp 1762313
Fonte: STJ
19 de novembro
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