A cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de serviço de home care (internação domiciliar), quando a doença consta no contrato, foi considerada abusiva pelo ministro Luis Felipe Salomão do Superior Tribunal de Justiça.
Caso – Uma segurada ingressou com obrigação de fazer em face da Amil Assistência Média Internacional para que a seguradora arcasse com o tratamento especial.
Julgamento – Em primeira instância, o pedido foi julgado procedente. No entendimento do magistrado, a necessidade de acompanhamento da paciente no sistema de home care estava justificada por relatórios médicos.
A empresa interpôs recurso de apelação ao Tribunal de Justiça de São Paulo. O TJ/SP acolheu a tese de que a recusa na continuidade da prestação do serviço não seria abusiva, pois a exclusão, uma limitação possível, estava prevista no contrato. Além disso, entendeu que o fato de o serviço já ter sido prestado por certo período não leva, por si só, à conclusão de que a administradora reconheceu a obrigação.
Com a decisão, a segurada interpôs recurso especial, que não foi admitido pelo TJ/SP. Em razão disso, interpôs agravo ao STJ para que a Corte Superior analisasse a matéria.
O ministro Salomão, em decisão monocrática, restabeleceu a sentença e reafirmou que o paciente consumidor do plano de saúde não pode ser impedido por cláusula limitativa de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta pelo contrato.
Citou ainda diversos precedentes do STJ que já vêm reconhecendo a ilegalidade da recusa das seguradoras em custear determinados tratamentos indicados para doenças que têm a cobertura prevista no contrato do plano de saúde.
16 de outubro
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