O Judiciário estadual concedeu a um engenheiro o direito de ser ressarcido pela Amil por ter custeado, com recursos próprios, uma cirurgia de emergência. A operadora de plano de saúde também foi condenada a indenizá-lo por danos morais. A decisão é da 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) e teve como relator o desembargador José Ricardo Vidal Patrocínio.
De acordo com o processo, após passar mal, em fevereiro de 2021, o engenheiro buscou atendimento em um dos hospitais conveniados. No local, foi constatada uma “arritmia ventricular complexa com parada cardíaca”, com indicação de cirurgia de emergência. Nos dias seguintes à intervenção, ele sofreu outras seis paradas cardíacas, o que levou o médico a indicar uma nova operação emergencial, dessa vez, para implantar um marcapasso com desfibrilador interno.
Um dia antes do procedimento, a empresa fornecedora dos equipamentos entrou em contato com a equipe médica para informar que a Amil havia disponibilizado somente um valor inferior ao orçamento dos materiais necessários, fato este que impedia a liberação e, consequentemente, a realização da cirurgia. Outro fornecedor afirmou que a operadora não havia enviado qualquer solicitação de orçamento.
Diante da gravidade do quadro, o engenheiro e seus familiares decidiram pagar diretamente por tudo que fosse necessário para o implante do marcapasso, totalizando R$ 62,6 mil. Por isso, ele ingressou com ação judicial tanto para ser reembolsado quanto para pedir uma indenização por danos morais.
Na contestação, a Amil argumentou que não houve qualquer negativa para o procedimento indicado, tendo a operadora concedido a autorização dentro do prazo legal. Disse ainda que, no contrato, não havia previsão para reembolsos relacionados a atendimentos particulares.
Em julho de 2023, a 10ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza considerou que a disponibilização de valor inferior ao necessário para cobrir a cirurgia equivalia a uma negativa por parte do plano de saúde, condenando a empresa a ressarcir o engenheiro pelos custos despendidos e a pagar mais R$ 10 mil em reparação por danos morais.
Inconformada, a Amil recorreu da decisão no TJCE (nº 0263702-56.2021.8.06.0001), sustentando que autorizou o procedimento e os materiais, e disse não haver qualquer prova de que a pessoa que informou sobre a liberação do recurso em valor inferior ao necessário fosse prestadora da empresa. Defendeu não poder custear a intervenção particular, por ter sido uma livre escolha do engenheiro.
No dia 7 de agosto de 2024, a 1ª Câmara de Direito Privado do TJCE manteve inalterada a primeira decisão. O colegiado considerou que a Amil não comprovou a autorização da cobertura dos custos totais do segundo procedimento emergencial indicado para o engenheiro. “A gravidade da condição de saúde do paciente era evidente, já que ele sofreu mais seis paradas cardíacas. O laudo médico destacou a urgência na realização da operação, não podendo aguardar infinitamente por uma autorização do plano de saúde. A operadora não autorizou os materiais necessários, mesmo estando o autor em hospital conveniado ao plano. O reembolso das despesas médicas de forma integral se mostra necessário. Além disso, é notório o abalo emocional sofrido em decorrência da angústia ligada à falha no tratamento prestado”, destacou o relator.
Na mesma data, foram julgados outros 228 processos. A 1ª Câmara de Direito Privado é formada pelos desembargadores Emanuel Leite Albuquerque, Francisco Mauro Ferreira Liberato (Presidente), José Ricardo Vidal Patrocínio, Carlos Augusto Gomes Correia e Maria Regina Oliveira Câmara.
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