TJ/DFT: Plano de saúde deve reembolsar usuária atendida em hospital não credenciado

A 4ª Turma Cível do TJDFT determinou, por unanimidade, que a Vision Med Assistência Médica Ltda. (antiga Golden Cross) reembolse integralmente usuária atendida em situação de emergência em hospital não credenciado pelo plano de saúde.

A autora da ação contou que foi firmado contrato de assistência médica com a empresa em 19/9/2014, que previa carência de apenas 24 horas para casos clínicos e cirúrgicos de urgência. No dia 8/1/2015, após sentir dores abdominais agudas, procurou atendimento de emergência em hospital particular na cidade de Patos de Minas/MG. Lá, foi diagnosticada com quadro de herniação em parede abdominal, com encarceramento e semiobstrução de intestino, com indicação de cirurgia.

A requerente afirmou que fez contato com a operadora do plano de saúde, por telefone, para autorização do procedimento cirúrgico, o que foi negado. Diante da gravidade de seu estado clínico, a cirurgia foi realizada e paga com a ajuda de familiares.

Em defesa, a Vision Med alegou que, no sistema operacional da empresa, não foi encontrado nenhum registro de solicitação para cirurgia e nem negativa ao pedido. Declarou, ainda, que, como o procedimento foi realizado em hospital que não faz parte da sua rede credenciada, não caberia à autora a solicitação do reembolso.

Ao julgar o caso, o relator constatou, pelas provas apresentadas, que ficou evidente a negativa do plano de saúde ao reembolso da quantia paga com a justificativa de que a usuária estava em carência contratual. No entanto, o desembargador também verificou, no contrato firmado entre as partes, que o procedimento realizado pela equipe médica não se encontra entre os casos que exigem carência.

“Uma vez evidenciado o direito ao reembolso das despesas médico-hospitalares, que foi devidamente comprovado, é imperioso o ressarcimento integral dos gastos pela operadora do plano de saúde, inclusive no que se refere a serviços prestados fora da rede credenciada”, concluiu o relator.

A Vision Med foi condenada a reembolsar à autora a quantia de R$ 8.894,00, referente ao custo total do procedimento cirúrgico realizado.

Processo PJe2: 07159539520178070001