TJ/DFT: Plano de saúde é condenado a reembolsar procedimento cirúrgico negado sem justificativa

Juíza do 2º Juizado Especial Cível de Brasília condenou a Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – Assefaz a reembolsar a um beneficiário o valor do procedimento cirúrgico por ele realizado. A Assefaz foi condenada ainda ao pagamento de danos morais.

Na inicial, o autor pediu indenização, ante o argumento de que ocorreu recusa contratual imotivada da ré, no tocante ao reembolso da intervenção cirúrgica prescrita (prostatectomia radical laparoscópica e taxas de vídeo).

Para a juíza, a relação contratual é inequívoca, assim como a necessidade do procedimento cirúrgico prescrito ao autor, em razão do diagnóstico de adenocarcinoma de próstata com indicação de tratamento cirúrgico através de técnica robótica.

Segundo a magistrada, a ré deixou de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito reclamado (art. 373, II, do CPC), impondo-se concluir que a cobertura securitária pleiteada é legítima. “Por certo, a operadora do plano de saúde não está autorizada a estabelecer o tratamento a ser dispensado para a cura de doenças, não podendo o segurado, por força de interpretação legal limitativa, deixar de receber o tratamento necessário, segundo a prescrição do médico”, ressaltou a julgadora.

Nesse sentido, o entendimento jurisprudencial estabelece que “sendo ilícita a recusa do plano de saúde de prestar ao paciente o tratamento conforme recomendado por médico, a conduta abusiva mostra-se capaz de ensejar reparação dos danos materiais, referentes às despesas havidas com o tratamento”. Sendo assim, para a juíza, configura-se legítimo o direito do autor ao reembolso integral do valor, de R$ 20 mil, pago pelo procedimento realizado na rede credenciada e indicado nas notas fiscais inseridas aos autos.

Quanto ao dano moral, “a incerteza do amparo material contratado agregou sofrimento desnecessário ao segurado, sendo certo que a conduta omissiva e defeituosa da ré atingiu direito de personalidade, lesionando a integridade moral do autor”, registrou a juíza. Assim, pelo prejuízo moral suportado pelo autor, a magistrada condenou a Assefaz ao pagamento de R$ 3 mil de indenização.

Cabe recurso da decisão.