O Poder Judiciário, através de sentença proferida no 2º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís, condenou a Amil Assistência Médica Internacional a custear uma cirurgia reparadora de reconstrução mamária de uma beneficiária. Deverá a administradora, ainda, proceder ao pagamento de 5 mil reais, a título de danos morais. Na ação, a autora relatou que, em razão do excesso de gordura corporal, necessitou realizar cirurgia bariátrica no ano de 2023. Afirmou que, após a cirurgia bariátrica, ficou excesso de pele e flacidez no corpo, clinicamente denominada de lipodistrofia, sendo as mamas a região mais acometida.
Alegou que a situação lhe causou ansiedade, depressão, constrangimento, autocensura e mal-estar em geral, além de problemas dermatológicos, ortopédicos e psicológicos, razão pela qual realizou solicitação para realização de cirurgia reparadora, o que foi negado pelo plano de saúde demandado. Diante disso, entrou na Justiça no sentido de que a demandada proceda ao pagamento dos honorários médicos e materiais suficientes à realização da cirurgia reparadora de reconstrução mamária e colocação de prótese mamária, bem como a condenação a título de danos morais.
Na contestação, a administradora do plano de saúde alegou ausência de previsão do procedimento pretendido no rol da Agência Nacional de Saúde, e, daí, pediu pela improcedência dos pedidos autorais. “Cabe ressaltar que o processo gira em torno da obrigação de fazer, decorrente de contrato de prestação de serviços médico-hospitalar, em que autora alega falha na prestação dos serviços diante da negativa administrativa de liberação para de realização de procedimento cirúrgico, embora houvesse indicação médica de risco de vida, caso não fosse realizado com brevidade”, pontuou o juiz Alessandro Bandeira.
Para a Justiça, a questão deve ser analisada sob a ótica do respeito à dignidade da pessoa, tendo em vista que está em jogo a vida e a saúde do contratante. “É necessário destacar que os contratos em geral são regidos, em regra, pelo princípio da autonomia privada, pelos quais, respectivamente, o contrato deve ser cumprido pelas partes e por estas devem ser estatuídos os seus termos e condições (…) A operadora do plano de saúde obriga-se a prestar assistência médico-hospitalar, por intermédio de sua rede de prestadores de serviços credenciada, e os contratantes, por sua vez, obrigam-se ao pagamento de prestações mensais, em dinheiro, de maneira a permitir a manutenção do atendimento e exigir o cumprimento das condições pactuadas”, esclarece.
“A fundamentação da recusa da empresa demandada foi no sentido de que o procedimento cirúrgico requerido trata-se de cirurgia meramente estética, não inclusa no rol de cobertura da ANS (…) Porém, no caso em apreço, e após a leitura dos laudos médicos, verificou-se que a situação relatada, na verdade, trata-se de tratamento de saúde de urgência, necessário à continuidade dos cuidados ao paciente pós-cirurgia bariátrica realizada em razão de obesidade (…) Percebe-se, de acordo com relatórios de especialistas anexados ao processo, os transtornos físicos, psicológicos e o risco à vida que a paciente sofre ao não realizar a cirurgia reparadora”, fundamentou o Judiciário, ao julgar parcialmente procedente a ação.
14 de novembro
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