A Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso não acolheu recurso interposto por um a cooperativa de trabalho médico e manteve decisão que determinou que a empresa autorize/custeie o tratamento multidisciplinar de uma criança portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA. O tratamento deverá ser fornecido conforme prescrição médica, com fonoaudiologia ABA/DENVER, psicologia ABA/DENVER, terapia ocupacional neuroevolutivo BOBATH, fisioterapia, equoterapia, musicoterapia e hidroterapia, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do Código de Processo Civil (Processo n. 1011802-34.2019.8.11.0000).
Consta dos autos que o menor, representado por sua genitora, ajuizou ação de obrigação de fazer em desfavor da cooperativa, na qual foi deferido o pedido de antecipação de tutela para determinar a autorização e custeio do tratamento.
No recurso, a cooperativa de trabalho médico destacou que a negativa de autorização do custeio do tratamento se reveste de legalidade, visto que o contrato em questão não albergaria a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas ou por profissionais não conveniados, bem como porque oferece procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados, no ramo da fonoaudiologia, nutrição e psicologia. Salientou ainda que o tratamento não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Segundo o relator do recurso, desembargador José Zuquim Nogueira, o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado. “Não pode prevalecer a recusa da agravante, sob a alegação de que o tratamento prescrito não consta do rol de diretrizes da ANS, porquanto compete ao médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente. Com efeito, assegurar a cobertura da moléstia, devidamente prevista em contrato, porém excluir o tratamento adequado equivale, em última análise, a nada cobrir, afetando em excesso o equilíbrio contratual e colocando o consumidor em manifesta desvantagem”, afirmou.
O magistrado afirmou ter restado demonstrado nos autos a necessidade do menor em ter o atendimento especializado, diante de seu quadro de saúde delicado, comprovado pelos laudos acostados aos autos, que, por ser criança, com apenas dois anos de idade, portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA, apresenta quadro de atraso multissistêmico do desenvolvimento.
“Outrossim em detida análise à documentação trazida nas contrarrazões recursais, verifico que restou demonstrada, a princípio, a evidência científica dos tratamentos e significativa evolução comportamental e cognitiva do agravado após o início do tratamento multidisciplinar intensivo, consoante relatório comportamental emitido pela psicóloga que o acompanha. Dessa forma, a pretendida exclusão do custeio do tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e a resultado proposto, o que não é o caso dos autos”, enfatizou José Zuquim.
O relator destacou ainda que a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (art.10), que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, “mais uma razão pela qual aplica-se ao caso dos autos, pois a CID 10, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um destes o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo”, complementou.
Veja o acórdão.
Processo nº 1011802-34.2019.8.11.0000
14 de novembro
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