TJ/RJ: Unimed terá que reembolsar terapias de criança conveniada diagnosticada com transtorno do espectro autista

Os desembargadores da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro negaram o recurso da Unimed São Gonçalo-Niterói e mantiveram a condenação imposta pela 2ª Vara Cível de Maricá à cooperativa de seguro saúde. Com isso, a seguradora terá que reembolsar todos os custos dos tratamentos realizados por uma criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e que é conveniada ao plano.

Os magistrados acompanharam, por unanimidade, o voto da relatora, desembargadora Regina Lúcia Passos, que também manteve a condenação da Unimed ao pagamento de indenização ao conveniado, no valor de R$ 10 mil, por danos morais, em razão de não ter autorizado o tratamento.

“Merece acolhida o apelo autoral neste ponto, para que a ré seja condenada a realizar o reembolso integral das despesas realizadas pelo autor, com as sessões e terapias que não sejam ofertadas em clínica conveniada na cidade onde reside, até que sobrevenha atendimento integral em rede credenciada. Isso é, sendo a terapia disponibilizada na rede credenciada e, ainda assim, o Autor escolha diverso, o reembolso será limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, como forma de assegurar garantia mínima contratual”, destacou a desembargadora relatora em seu voto.

O menor teve prescritos tratamentos com terapias especializadas no método terapêutico ABA, que visa ajudar pessoas com Transtorno do Espectro Autista a desenvolver habilidades sociais e comunicativas, e reduzir comportamentos não adaptativos.

A mãe do menor, Vivian Pinheiro, encontrou disponibilidade de profissionais com a capacitação solicitada na Clínica Recriar Terapia Comportamental, localizada em Itaipuaçu, Maricá, onde residem. Dessa forma, solicitou autorização à Unimed para realização dos tratamentos.

Contudo, a seguradora de saúde negou o pedido, limitando-se a fornecer somente a opção de uma clínica e em município diverso de seu domicílio. Além de não atender às necessidades terapêuticas do menor, as opções oferecidas foram incompatíveis com o horário escolar do menor. Como agravante, o deslocamento para outro município em transporte coletivo, provocava crises no menor em razão de sua condição.

Em seu voto, a relatora também assinalou o fato de o menor ter diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista.

“Não há dúvida de que se configurou a lesão imaterial no caso concreto, pois, por certo, o autor teve suas legítimas expectativas frustradas, tendo em vista que foi surpreendido pelo descumprimento do avençado pela operadora, quando mais precisou, mesmo estando adimplente com a mensalidade. (…) Assinale-se, ainda, que o autor é titular de uma proteção legal diferenciada, pois em razão do Autismo, é pessoa com deficiência.”

Processo nº 0003193-56.2022.8.19.0031