TJ/RN: Plano de saúde terá que atender criança com transtornos mentais no município em que reside

Uma criança com transtornos mentais obteve, após apreciação de ação judicial, a determinação para que seu plano de saúde autorize ou custeie em seu favor atendimento psicoterapêutico, no Município de Apodi/RN, duas vezes por semana, nos termos da prescrição médica juntada ao processo. Todavia, em caso de pagamento de profissionais não credenciados, este deve limitar-se às tabelas referenciais do plano de saúde contratado.

A 1ª Vara da Comarca de Apodi também condenou a empresa ao reembolso/restituição, referente a 25 sessões de atendimento psicoterapêutico que foram realizadas, que deverá limitar-se às tabelas referenciais do plano de saúde contratado, incidindo juros e correção monetária, a partir de cada pagamento efetuado. Por fim, a paciente será indenizada, a título de danos morais, com o valor de R$ 5 mil, também a ser corregido monetariamente e acrescidos de juros de mora.

Na ação, a mãe da criança, que a representou em Juízo, alegou que sua filha é beneficiária de plano de saúde mantido pela operadora ré, com cobertura integral de serviços médicos. Ela afirmou que a criança possui cinco anos e foi diagnosticada com transtornos mentais, necessitando de psicoterapia para que possa se desenvolver.

A mãe da paciente relatou ainda que iniciou os contatos com a empresa para que fossem realizadas as sessões de psicoterapia, havendo obtido a informação de que não há profissionais vinculados ao plano de saúde que atendem em Apodi. Em virtude disso, em razão da necessidade e urgência, as terapias foram iniciadas com um psicoterapeuta particular naquela cidade, com recursos próprios da mãe da criança com a esperança de ser ressarcida.

Sem reembolso

Ela contou que, apesar da realização de onze sessões, tendo o custo de R$ 2.750,00, não obteve o reembolso das despesas pretendido. Por fim, mencionou que solicitou administrativamente e, por várias vezes, que as terapias fossem realizadas em Apodi ou que houvesse o ressarcimento dos custos, não havendo sido deferido o pedido.

Assim, buscou a Justiça requerendo, com urgência, a determinação de que a operadora de saúde forneça à sua filha o atendimento psicoterapêutico pretendido, em Apodi, conforme a necessidade descrita em laudo anexado aos autos do processo (duas vezes por semana), ou que custeie as sessões a serem realizadas por profissional não conveniado.

Em uma decisão interlocutória, a Justiça determinou que o plano de saúde autorizasse ou custeasse em favor da paciente o atendimento psicoterapêutico, no Município de Apodi, duas vezes por semana, nos termos da prescrição médica anexada ao processo, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 500,00.

O plano de saúde, por sua vez, disse nos autos que a paciente pode realizar o tratamento em clínica credenciada no Município de Mossoró, defendendo não existir dano moral e dever de indenizar.

Decisão

Ao analisar o caso, o juiz Antônio Borja, considerou que ficou comprovada necessidade de terapias para a criança, que foi diagnostica com transtorno de Tourette, transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral e transtorno obsessivo-compulsivo. Para ele, é cabível a pretensão autoral, pois o deslocamento da paciente, duas vezes por semana, no trajeto de sua cidade para Mossoró, equivalente a 75 km, o que inviabilizaria a eficácia do tratamento, principalmente por conta do elevado custo financeiro.

Ele lembrou também que o particular, quando presta serviços na área da saúde, deve disponibilizar ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor. Ressaltou que é este o risco assumido por sua atividade econômica, não se admitindo cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

“Desta forma, é incontroverso que tal recusa feita pelo plano de saúde, além de ir contra as normas da ANS, fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, preconizado pelo Constituinte originário como um dos pilares do ordenamento jurídico nacional”, comentou. Desta forma, decidiu que o tratamento deve ser disponibilizado ou custeado pela operadora em favor da criança de forma viável e de acordo com as normas já impostas.